Единственную букву в этом названии пьесы А.Н.Островского урологи, или их пациенты, изменили очень давно, придав выражению совершенно другой, но не менее глобальный смысл. Ибо мудрецом можно не быть, но проблемы с предстательной железой возникнут обязательно.
В молодые и зрелые годы мужчины нередко страдают от хронического простатита. Про эту проблему написано столько популярных книг и статей, простатит упоминается в рекламе практически всех «чудодейственных» средств и приборов. Причина здесь простая и, к сожалению, от медицины далекая. Простатит – это то заболевание, которое бьет мужчину, во всех смыслах, ниже пояса. Оно часто, хотя не всегда оправданно, увязывается со снижением потенции. Поэтому страдающие столь интимной проблемой становятся хорошим объектом для коммерческого использования. Кто только не зарабатывает на лечении простатита, даже если простатита у мужчины нет.
Если исключить сильные переохлаждения и запущенные половые инфекции, то основной причиной заболевания будет застой в предстательной железе. В молодые годы простатитом начинают страдать закомплексованные юноши, стесняющиеся знакомиться с девушками, и соответственно, не ведущие регулярную половую жизнь. Их ряды поневоле могут пополнять моряки и честные мужья в длительных командировках. Таким образом, основная рекомендация по профилактике и лечению простатита – регулярная половая жизнь с той периодичностью, на которую индивидуально настроен организм каждого мужчины, с учетом возраста, гормональной активности и жизненного статуса, наконец.
Больше мы о простатите говорить не будем, поскольку в пожилом возрасте эта проблема, даже для тех у кого она была, уходит на задний план. Подавляющее большинство мужчин после 50 – 60 лет начинает страдать от доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). Это заболевание больше известно по старому термину как аденома простаты. Мы будет использовать оба названия.
Первые признаки ДГПЖ обнаруживаются у 8% мужчин в возрасте от 31 до 40 лет. Затем частота этой патологии быстро нарастает и достигает у мужчин старше 61 года 70% и больше. После 90 лет частота ДГПЖ может достигать 90%. В структуре заболеваний почек и мочевыводящих путей на долю этого заболевания приходится до 74%. При профилактическом обследовании мужчин старше 50 лет ДГПЖ обнаруживается в 10-15% случаев, однако клинические проявления болезни наблюдаются далеко не у всех. При этом у 80-85% мужчин 60 лет и старше имеет место в той или иной степени увеличение предстательной железы.
Усредняя множество имеющихся статистических данных, можно предположить, что клинические проявления ДГПЖ встречаются в среднем у мужчин 50-59 лет с частотой 15%, 60-69 лет - 60%, 70-79 лет - 70%, 80 лет и старше - 80%. Ретроспективный анализ показывает, что до 30% мужчин сорокалетнего возраста, доживающих до 80 лет, оперируются по поводу ДГПЖ.

В чем же причина такой напасти, подстерегающей мужчин? Дело в происходящей с возрастом в организме гормональной перестройке, образно говоря, в мужском климаксе. Исследовано много факторов в развитии этого процесса, и одним из центральных пунктов общей теории ДГПЖ является положение о влиянии дигидротестостерона и фермента 5α-редуктазы на развитие гиперплазии простаты.
В 1974 году в Доминиканской республике было обнаружено племя, жившее длительное время практически в полной изоляции. У 24 мужчин этого племени были признаки псевдогермафродитизма, обусловленные врожденным (генетическим) дефектом - отсутствием фермента 5α-редуктазы .
На фоне нормальных показателей мужского полового гормона тестостерона сыворотки крови, у них было отмечено значительное снижение уровня его производного - дигидротестостерона, сопровождавшееся недоразвитием или практическим отсутствием предстательной железы.
Последующие исследования выявили у больных ДГПЖ значительное повышение содержания дигидротестостерона в сыворотке крови на фоне пониженного уровня тестостерона. А в тканях предстательной железы концентрация дигидротестстерона в 5 раз превышает его уровень в нормальной ткани, и это связано с увеличением активности 5α-редуктазы.

Механизм этот сложный, не до конца изученный, и некоторыми учеными оспаривается. Можно заключить, что развитие ДГПЖ обусловлено дисбалансом циркулирующих гормонов в процессе старения мужского организма, изменением гормональной чувствительности различных клеточных элементов предстательной железы под влиянием сдвигов в метаболизме гормонов на клеточно-молекулярном уровне, но для наших пациентов это уже не так важно. Их больше интересует, нет ли каких жизненных факторов, препятствующих или ускоряющих рост аденомы. Такие исследования широко проводились, и не было выявлено никакой зависимости развития ДГПЖ от питания, употребления алкоголя, курения, и, что больше всего мужчин разочаровывает, от сексуальной активности в течение жизни.

Рисунок 1.

Известна только генетическая зависимость, которая должна насторожить мужчин, чьи отцы страдали или, тем более, оперировались по поводу аденомы. Этот фактор хорошо заметен, когда к урологу обращаются братья. К сожалению, мужчины близнецы в пожилом возрасте у нас встречаются очень редко, но после того как они вместе небольшой срок наблюдаются у уролога, далее может приходить на прием один за двоих. Отличий в диагностике и лечении не будет. Ну а если пришлось прооперироваться по поводу ДГПЖ старшему брату, младший может готовиться.
Развитие ДГПЖ протекает в виде медленного роста аденоматозных узлов, сдавливающих железистые элементы ткани предстательной железы. При этом не всегда будет прослеживаться четкая зависимость между размерами аденомы и выраженностью клинических симптомов.
В начальной стадии развития аденома может иметь неправильную гроздьевидную форму, в дальнейшем она состоит из долей, представляющих добавочные патологические образования. Величина аденомы колеблется в широких пределах - от 25 г до 200-250 г. Описаны гигантские аденомы предстательной железы, превышающие 300 г. Наиболее распространенной является доброкачественная гиперплазия с локализацией узлов в правой и левой долях, сдавливающих и деформирующих мочеиспускательный канал (Рис. 1). Эта форма ДГПЖ обычно характеризуется внепузырным ростом и относительно длительным и благоприятным клиническим течением.

Развитие средней доли происходит из небольшого участка предстательной железы, расположенного сзади от шейки мочевого пузыря, причем нередко она имеет тенденцию распространения в просвет мочевого пузыря. Такая средняя доля будет препятствовать оттоку мочи как клапан, или как большой камень в самом узком месте ручья (Рис. 2). У мужчин старческого возраста наиболее распространено сочетание двухдолевого и среднедолевого типов ДГПЖ, с наличием как вне-, так и внутрипузырного роста. Образовавшееся анатомическое препятствие мочеиспусканию называется инфравезикальной (подпузырной) обструкцией.

Рисунок 2.

В клинической картине ДГПЖ различают симптомы связанные с патологическими изменениями в нижних мочевых путях, симптомы обусловленные вторичными изменениями в почках, верхних мочевых путях, а также наличием осложнений. Наличие и направленность клинических проявлений ДГПЖ зависит от взаимоотношения трех основных компонентов: увеличения предстательной железы вследствие гиперплазии, выраженности симптоматики и степени инфравезикальной обструкции.

Несмотря на видимую сложность клинической картины ДГПЖ, сами пациенты вполне могут проанализировать свои жалобы, чтобы выделить две группы симптомов: обструктивные - связанные с прогрессирующим затруднением оттока мочи и ирритативные (симптомы раздражения), определяемые степенью функциональных расстройств нервно-мышечного аппарата мочевого пузыря.

Обструктивные:
• вялая струя мочи;
• затрудненное мочеиспускание;
• необходимость напрягать брюшную стенку при мочеиспускании;
• увеличение времени мочеиспускания, прерывистость мочеиспускания;
• отделение мочи «по каплям» в конце мочеиспускания;
• неполное опорожнение мочевого пузыря.

Ирритативные:
• учащенное мочеиспускание малыми порциями;
• повелительные позывы к мочеиспусканию;
• императивное неудержание мочи;
• никтурия.

Обструктивные симптомы проявляются в момент опорожнения мочевого пузыря. Однако, они могут быть обусловлены не только наличием инфравезикальной обструкции, но и снижением сократительной способности детрузора.
Ирритативные симптомы причинно связаны с нестабильностью мочевого пузыря и проявляются на этапе накопления и хранения мочи в виде дневной и ночной поллакиурии, императивных позывов и неудержания мочи, вследствие непроизвольных сокращений детрузора, в результате развития его вторичной гиперактивности в ответ на обструкцию. При этом детрузорный рефлекс возникает при небольшом объеме наполнения мочевого пузыря (50-200 мл) и не тормозится волевым усилием. Первый позыв на мочеиспускание, совпадающий с сокращением детрузора, проявляется при минимальном объеме мочи в мочевом пузыре. Вслед за ним быстро появляются повторные повелительные позывы, вызванные неконтролируемыми сокращениями детрузора, и наблюдается слабый поток мочи. Сохранение нормальной функции детрузора имеет место лишь у 32% больных ДГПЖ с симптомами обструкции, тогда как у 68% отмечается его нестабильность.

Таким образом, состояние мочевого пузыря имеет большее значение в течение заболевания, скорости наступления осложнений, чем сам по себе рост аденомы. Было бы намного проще, если бы удавалось следить за ростом аденомы, как за заслонкой, перекрывающей канал: осталось 10 мм, 7 мм, 3 мм – все, пора принимать меры. На самом деле, для осуществления полноценного акта мочеиспускания мышцы детрузора должны создать необходимое давление, чтобы прокачать всю мочу через сдавленное отверстие уретры. Как любая мышца, которую тренируют повышенной нагрузкой, детрузор в начале усиливается, утолщается. Но нагрузка все увеличивается, а резервы исчерпываются. Мочевой пузырь начинает истончаться, мышечная ткань замещается рубцами – трабекулами, которые как перетяжки охватывают всю стенку мочевого пузыря. В итоге детрузор уже не может создать необходимого давления для полного изгнания мочи, он становится дряблым, как перерастянутый воздушный шарик.

Последние исследования показали, что при ДГПЖ ухудшается и кровообращение мочевого пузыря. Развивается стойкий сосудистый спазм, мышцы детрузора страдают от нарушения питания и кислородного голодания. Появился даже новый термин – «ишемическая болезнь детрузора», очень похожий на всем известную болезнь сердца. Конечно, эта новая болезнь не так опасна как сердечная, но неприятностей может причинить немало. Не даром старые урологи говорили, что душа находится под мочевым пузырем.
Одним из ведущих симптомов ДГПЖ является ноктурия, которая может наблюдаться до 3 и более раз, значительно осложняющих жизнь пожилых мужчин. Частично это обусловлено тем, что в покое замедляется венозное кровообращение в малом тазу, что вызывает отек тканей, в частности аденомы. А это затрудняет отток мочи и стимулирует позывы. Вместе с тем, необходимо помнить, что увеличение частоты ночных мочеиспусканий и объема мочеотделения также может быть обусловлено функциональным состоянием почек. Ослабление концентрационной способности почек является одной из причин никтурии у пожилых мужчин. Другим физиологическим объяснением ноктурии в пожилом и старческом возрасте может служить нарушение биологического ритма выделения мочи в дневное и ночное время.
Характер и выраженность симптомов при ДГПЖ можно оценить и объективизировать с помощью различных стандартизированных опросников. Во всем мире широко используется Международная система суммарной оценки заболеваний простаты в баллах (IPSS), которая состоит из 7 вопросов, выявляющих пять степеней выраженности основных нарушений мочеиспускания, и самооценки качества жизни пациента. Путем периодического (например, раз в 3 месяца) заполнения этого опросника и сам пациент, и доктор могут следить за тенденцией развития заболевания.

Клинически течение ДГПЖ можно разделить на три стадии:
Стадия I - характеризуется полным опорожнением мочевого пузыря в результате компенсаторных изменений детрузора, его гипертрофии и отсутствием существенных изменений функционального состояния почек и верхних мочевых путей. В этой стадии пациенты отмечают изменение динамики акта мочеиспускания, которое становится менее свободным, менее интенсивным и более частым. Появляется никтурия до двух и более раз. Днем мочеиспускание может быть не учащено, однако оно наступает не сразу, а после некоторого периода ожидания, особенно утром.
Стадия II - характеризуется промежуточными этапами нарушения функции мочевого пузыря, верхних мочевых путей и почек. Мочевой пузырь при мочеиспускании опорожняется не полностью, появляется остаточная моча в количестве 100-200 мл, объем которой постепенно увеличивается. Это уже хроническая задержка мочи, предвестник более грозных осложнений. Развиваются дистрофические изменения в детрузоре, вследствие чего он теряет способность активно изгонять мочу во время сокращения и растягивается. Наблюдается нарушение транспорта мочи по верхним мочевым путям и их расширение.

На этом фоне продолжает снижаться функция почек, что проявляется жаждой, сухостью, горечью во рту и другими характерными проявлениями.

Стадия III - характеризуется полной декомпенсацией функции мочевого пузыря, верхних мочевых путей и почечной недостаточностью поздних стадий. Длительная хроническая задержка больших объемов мочи вызывает постепенное ослабление позывов к мочеиспусканию и болевых ощущений в связи с развитием атонии мочевого пузыря. В результате его переполнения больные отмечают периоды ночного, а затем дневного постоянного непроизвольного выделения мочи по каплям - парадокс сочетания задержки мочи и ее недержания, что получило название парадоксальной задержки мочи или «парадоксальной ишурии». В III стадии отмечается выраженное расширение верхних мочевых путей и прогрессивное нарушение функций почечной паренхимы. Без оказания лечебной помощи интермиттирующая стадия хронической почечной недостаточности переходит в терминальную, нарастают азотемия, нарушение водно-электролитного баланса и больной погибает при клинических явлениях уремии.

Клиническая картина дополняется осложнениями ДГПЖ со стороны верхних и нижних мочевыводящих путей. Прогрессирование инфравезикальной обструкции приводит к повышению давления в мочевом пузыре, нарушению оттока мочи из почек и верхних мочевых путей, пиелонефрита. Мочеточники расширяются, удлиняются, становятся извилистыми, развивается уретерогидронефроз и хроническая почечная недостаточность (Рис. 3). Расширение верхних мочевых путей наблюдается у 6% больных при отсутствии остаточной мочи в мочевом пузыре. При ДГПЖ II стадии расширение чашечно-лоханочной системы выявляется уже у 64%, тогда как в III стадии практически у всех больных. Вместе с тем, своевременное устранение обструкции и восстановление нормального оттока мочи благоприятствуют нормализации функции почек у 80% больных ДГПЖ.

Рисунок 3.

Еще одним осложнением ДГПЖ является гематурия, которая наблюдается в 15-18% случаев. Источником гематурии наиболее часто становятся расширенные и варикозно измененные вены шейки мочевого пузыря. Нередко интенсивность кровотечения и образование сгустков крови требуют выполнения экстренного оперативного вмешательства в связи с возникновением тампонады (полного заполнения сгустками крови) мочевого пузыря.
Камни мочевого пузыря при ДГПЖ образуются вторично вследствие нарушения опорожнения мочевого пузыря. Они выявляются у 12% больных, обычно имеют правильную округлую форму, могут быть одиночными или множественными, а по химическому составу состоят из уратов или фосфатов.

Грозным осложнением клинического течения ДГПЖ является острая полная задержка мочи, которая может случиться при любой стадии заболевания. По литературным данным это осложнение наблюдается у 10-50% больных, чаще всего возникая во II стадии заболевания. Под острой задержкой мочи понимают невозможность опорожнения заполненного мочевого пузыря. Всякие попытки совершить акт мочеиспускания оказываются бесплодными на протяжении более 10 часов.
Больные обычно жалуются на сильный позыв, нередко переходящий в интенсивную распирающую боль внизу живота. Они беспокойны, принимают разнообразные позы, натуживаются, пытаясь помочиться, стонут и кряхтят. У нетучных больных над лобком может быть виден переполненный мочевой пузырь, пальпация которого болезненна и усиливает позывы. Развитие острой задержки мочи у пожилого пациента является абсолютным показанием к неотложной госпитализации в урологическое отделение стационара.
Для ликвидации задержки применяются различные способы отведения мочи: катетеризация мочевого пузыря, капиллярная надлобковая пункция, троакарная цистостомия и, наконец, эпицистостомия. После катетеризации мочевого пузыря самостоятельное мочеиспускание может восстановиться. Вместе с тем, нередко консервативное лечение успеха не имеет. Такие больные требуют неотложной хирургической помощи.
Спровоцировать развитие острой задержки мочи у пациентов с выраженными нарушениями мочеиспускания при ДГПЖ может переохлаждение, прием алкоголя даже в малых дозах (предстательная железа к нему очень чувствительна), прием сильных мочегонных, способных вызвать резкое переполнение мочевого пузыря. Часто острая задержка мочи случается, когда пожилой мужчина вынужден соблюдать строгий постельный режим или просто не может подняться из-за тяжелой болезни. Лежа ведь помочиться и здоровому не просто. А один наш пациент, не испытывая особых проблем с мочеиспусканием, просто по телефону пообщался со своим знакомым по поводу его аденомы, и утром не смог помочиться.
Фактором, играющим принципиальное значение в развитии почечных нарушений при ДГПЖ и значительно осложняющим течение заболевания следует считать инфекцию мочевых путей. Иногда она уже присутствует в мочевых путях, при МКБ, хроническом простатите. После первой же катетеризации мочевого пузыря вероятность развития инфекционных осложнений значительно возрастает, особенно, если последующие мочеиспускания будут неполными. Поэтому нашим пациентам без особой нужды не рекомендуется проводить какие-либо процедуры, связанные с проникновением в мочевой пузырь.

Для установления диагноза ДГПЖ урологу необходимо в первую очередь выявить жалобы пациента на мочеиспускание по опроснику IPSS или в обычной беседе. Доктор также собирает анамнез. Это сведения о длительности и всех этапах развития данного заболевания, пройденных обследовании и лечении, а также о всех перенесенных и продолжающих донимать заболеваниях.
Далее уролог осматривает пациента, пальпирует почки, мочевой пузырь, который пустой над лоном не определяется, а при хронической задержке мочи выглядит как маленькая беременность.
Предстательная железа хорошо прощупывается через прямую кишку. Для этого проводится пальцевое ректальное исследование, при котором пациент должен свернуться калачиком на правом боку, либо занять коленно-локтевое положение на кушетке. В норме при пальпации на расстоянии 4-5 см от ануса на передней стенке прямой кишки определяются две овальные, слегка выпуклые доли предстательной железы (длиной 2 см и шириной 3 см). Между ними определяется углубление (междолевая бороздка) треугольной формы, вершиной обращённое вниз. Доли предстательной железы при пальпации безболезненны. Слизистая прямой кишки над простатой подвижна, не инфильтрирована.
При развитии ДГПЖ предстательная железа увеличена в размере, мягко-эластической консистенции, хорошо отграниченная, междолевая бороздка сглажена, слизистая прямой кишки над ней подвижна.
При пальцевом исследовании важно не только оценить размеры аденомы, но и ее консистенцию. Если железа окажется плотная, а тем более бугристая, можно будет подозревать уже не доброкачественную гиперплазию, а рак предстательной железы. Об этой беде мы еще будем говорить.
Незаменимая роль в диагностике ДГПЖ принадлежит УЗИ. Это исследование представляет крайне необходимую информацию о состоянии почек и верхних мочевых путей, размерах почек и толщине паренхимы, наличии и степени изменений чашечно-лоханочной системы, сопутствующих урологических заболеваниях. Исследование позволяет получить важную информацию о состоянии мочевого пузыря и предстательной железы. При доброкачественной гиперплазии на УЗИ определяется увеличение предстательной железы различной степени, которая в виде округлого образования с ровными контурами вдается в просвет мочевого пузыря (Рис. 4). При этом оцениваются размеры и конфигурация предстательной железы, направленность ее роста, степень увеличения средней доли, изменения эхоструктуры, присутствие камней и очагов кальцинации. Кроме того, в ходе исследования необходимо определить объем мочевого пузыря при возникновении позыва к мочеиспусканию, обратить внимание на ровность его контуров, ультразвуковые признаки гипертрофии детрузора и трабекулярности. Этот метод также позволяет с высокой достоверностью исключить наличие дивертикулов (мешковидных выпячиваний стенки), камней и новообразований мочевого пузыря.

Рисунок 4.

Трансректальное УЗИ дает возможность детально оценить состояние и направленность роста предстательной железы, произвести точные измерения ее размеров и объема (в том числе по зонам), отдельно рассчитать объем узлов гиперплазии, изучить характер эхоструктуры, выявить ультразвуковые признаки рака предстательной железы, хронического простатита, склероза простаты или шейки мочевого пузыря. Наиболее ранним эхографическим признаком ДГПЖ является диффузное увеличение простаты, преимущественно за счет передне-заднего размера по отношению к высоте, при этом соотношение между центральной и периферической зонами остается практически неизменным. Развитие заболевания приводит к дальнейшему изменению конфигурации предстательной железы, которая приобретает шаровидную или овоидную форму.
С практической точки зрения важно оценить количество, положение, направление роста и объем аденоматозных узлов. Несмотря на то, что не выявлено прямой зависимости между объемом простаты, выраженностью клинических проявлений и степенью инфравезикальной обструкции, определение объема железы и гиперплазированной ткани имеет важное значение при планировании тактики консервативного или оперативного лечения. Выявление случаев ДГПЖ, сопровождающихся увеличением средней доли, имеет принципиальное значение, так как быстрое прогрессирование инфравезикальной обструкции у этих больных делает применение консервативных методов лечения малоперспективным.
После осмотра почек, мочевого пузыря и предстательной железы пациент должен максимально полно помочиться, чтобы можно было измерить объем остаточной мочи. Не боясь повториться, напомним, что для УЗИ предстательной железы нет необходимости предварительно пить литрами воду. Достаточно 2 – 3 часа воздержаться от мочеиспускания.
Для объективной, математической оценки качества мочеиспускания, определения степени инфравезикальной обструкции может быть выполнена урофлоуметрия. Это неинвазивный метод оценки функции мочеиспускания, основанный на прямой графической регистрации динамики объемной скорости потока мочи во время акта мочеиспускания. Метод позволяет оценить скорость и время мочеиспускания, характер кривой мочеиспускания, объем выделенной мочи, максимальную и среднюю скорость потока.
Специальной подготовки к исследованию не требуется. После возникновения позыва пациент мочится в воронку урофлоуметрического датчика, соединенного с регистрирующим прибором. Наиболее часто для оценки урофлоуметрической кривой используют показатель максимальной скорости потока. Скорость мочеиспускания определяется давлением детрузора, которое создается для преодоления сопротивления уретры. Поэтому у пациентов с нарушенной сократительной способностью детрузора скорость мочеиспускания будет низкой, что подтвердит наличие и выраженность обструкции. Нормальной считается максимальная объемная скорость потока мочи свыше 15 мл/сек. У наших пациентов она может постепенно опуститься до 3–5 мл/сек. Таким образом, показатели урофлоуметрии помогают объективно оценивать динамику заболевания, а также результаты лечения.
Безусловно, невозможно проводить диагностику этого урологического заболевания без анализа мочи. Для определения состояния почек необходимо определение мочевины и креатинина крови. Эти показатели азотистого обмена определяются натощак в венозной крови и повышаются при почечной недостаточности. Норма креатинина составляет 60-130 мкмоль/л, мочевины - 3,5-9 ммоль/л.
Важнейшим элементом в диагностике ДГПЖ является исследование уровня простатического специфического антигена (ПСА) в сыворотке крови с целью выявления скрытого рака предстательной железы. Во всех возрастных группах рак простаты встречается чаще у больных на фоне сопутствующей доброкачественной гиперплазии (83%).
Для определения ПСА необходимо 5 – 7 мл крови, взятой натощак из вены. Нормальными показателями считаются от 0 до 4 нг/мл. Однако после 70 лет верхняя граница нормы повышается до 6,5 нг/мл. Для того, чтобы анализ был достоверным, кровь желательно сдавать в периоды хорошего самочувствия, не во время какого-либо инфекционного заболевания, не после значительной нагрузки, приема алкоголя. На величину ПСА могут влиять такие факторы, как половой акт накануне, инструментальные манипуляции в области простатического отдела уретры, пальцевое ректальное исследование. Поэтому после таких событий до сдачи анализа на ПСА должно пройти не менее 5 дней.
ПСА может значительно повышаться при воспалительном процессе в предстательной железе, доходя при остром простатите до 1000 нг/мл. Этот фактор должен учитываться врачом как при назначении анализа, так и при оценке его результатов.
ПСА может немного повышаться при ДГПЖ, и это будет сопоставимо с размерами аденомы. При больших размерах гиперплазии уровень ПСА может доходить до 20 нг/мл, и это будет оправдано. Однако, когда размеры предстательной железы небольшие, а ПСА ближе к 10, чем к 4 нг/мл, или еще выше, необходимо исключать рак простаты.
Помимо исследования общего ПСА существует определение свободного ПСА. Эти анализы должны сдаваться одновременно, поскольку для оценки свободного ПСА важна не абсолютная цифра, а его соотношение с общим. В норме уровень свободного ПСА должен быть больше 16% от общего. Более низкий показатель также подозрителен в плане рака.
Во всем мире определение ПСА проводится всем мужчинам ежегодно после 45-50 лет. У нас это исследование обычно назначается после первого визита к урологу. Если уровень ПСА меньше 2,0 нг/мл, следующий анализ можно делать через 2 года. Если больше, то лучше ежегодно. К сожалению, в Санкт-Петербурге это исследование везде делается платно, стоя порядка 200 рублей. Целесообразно сдавать анализ в том учреждении, где в собственной лаборатории проводится определение ПСА, а не будут переправляться образцы крови в другое место.
В обязательном порядке исследование уровня ПСА сыворотки крови должно проводиться всем пациентам перед назначением длительной медикаментозной терапии или направлением больного на лечение теми методами, которые не предусматривают получения ткани простаты для гистологического исследования.

После того, как пройдено все обследование (в нашем Гериатрическом центре это делается за один день на первом приеме уролога), окончательно устанавливается диагноз ДГПЖ, стадия заболевание, наличие осложнений. Только всестороннее обследование позволяет врачу взять на себя полную ответственность и обрисовать пациенту четкую перспективу. ДГПЖ отличается длительным течением, с периодическими ухудшениями и ремиссиями. Больной должен не только знать, какими осложнениями чревато его заболевание, но как скоро их ждать и можно ли предотвратить. Такая ясность часто облегчает жизнь пожилым мужчинам больше, чем многие лекарственные препараты.
В каждом случае должна быть выбрана своя лечебная тактика. Для 25% наших пациентов мы останавливаемся на динамическом наблюдении или осторожном выжидании. У этих людей нет осложнений ДГПЖ, расстройства мочеиспускания незначительные, они не настолько беспокоят мужчину, чтобы хотелось принимать лекарства, а тем более оперироваться. Тем более, что лекарств, способных ликвидировать уже имеющуюся аденому, к сожалению, не существует. Большинство препаратов, далее мы будем говорить об этом подробно, в той или иной степени улучшают мочеиспускание. А когда оно не сильно нарушено (например сумма баллов IPSS меньше 8), лечение будет излишним. Такие пациенты должны только раз в полгода-год наблюдаться у уролога.
Однако, остальные 75% пожилых мужчин, пришедших на прием к урологу уже нуждаются в лечении. В первую очередь рассмотрим какая может быть медикаментозная терапия ДГПЖ. Существуют три основных группы лекарственных препаратов, используемых для лечения этого заболевания. Все это достаточно современные лекарства, еще 20 лет назад их не существовало, и все лечение аденомы было практически только хирургическим. Эти три группы:

1. Ингибиторы 5α-редуктазы.
2. Блокаторы α -адренорецепторов.
3. Растительные препараты.

К первой группе относится препарат Проскар (финастерид) производства компании Мерк Шарп и Доум, Нидерланды. Этот препарат имеет огромный опыт применения во всем мире, прошел массу очень серьезных научных исследований, доказывающих его эффективность. Проскар блокирует на уровне предстательной железы превращение тестостерона в дигидротестостерон, что останавливает механизм роста аденомы. Важно отметить, что препарат не дает побочных эффектов, характерных для классических гормональных средств. Токсикологические исследования у человека продемонстрировали хорошую переносимость финастерида. Проскар разработан в 1993 году. В настоящее время имеется опыт его использования в течение более чем 5 лет без каких-либо значимых побочных реакций. Оптимальная доза Проскара равна 5 мг (одна таблетка) в сутки при однократном приеме в любое удобное время.
Обобщенные результаты исследований свидетельствуют, что у пациентов, получавших Проскар в дозе 5 мг/сут, через 6 месяцев отмечается снижение уровня дигидротестостерона на 70-80%. При этом уменьшение объема предстательной железы через 3 месяца составило 18%, достигнув 27% через 6 месяцев. Максимальная скорость потока мочи через 6 месяцев увеличилась на 3,7 мл/с. Кроме того, в течение 3 месяцев приема препарата отмечается снижение концентрации ПСА
примерно на 50%, которая в дальнейшем сохраняется на низком уровне.

Вместе с тем, снижение содержания ПСА на фоне терапии Проскаром может затруднить своевременную диагностику рака предстательной железы. При оценке результатов исследования простатического антигена у пациентов, длительно принимающих Проскар, следует учитывать, что показатели ПСА у них в два раза ниже по сравнению с соответствующей возрастной нормой, но соотношение свободного и общего ПСА не меняется.
Действие Проскара в большей степени направлено на устранение механического компонента обструкции и связано с уменьшением объема предстательной железы. При этом в результате лечения наибольшей положительной динамике подвержены обструктивные симптомы при незначительном влиянии на ирритативные.
Финастерид хорошо переносится больными. Наиболее значимые побочные реакции: импотенция - 3,7%, снижение либидо - 3,3%, уменьшение объема эякулята - 2,6%. Однако в группе, получавшей плацебо, доля этих побочных эффектов не намного меньше.
На основании анализа 3 крупных плацебо-контролируемых исследований препарата, в которых приняло участие 4222 больных ДГПЖ, показано, что частота острой задержки мочи у больных, получавших Проскар в течение 2-х лет, составила 1,1%, в противоположность 2,7% у пациентов, получавших плацебо. Кроме того, отмечено уменьшение риска оперативного лечения на фоне приема финастерида до 4,2% по сравнению с 6,5% в группе плацебо. Таким образом, применение препарата привело к достоверному снижению риска развития острой задержки мочи на 57% и уменьшению вероятности оперативного лечения ДГПЖ на 34%.
Обобщенный опыт большинства проведенных исследований свидетельствует о том, что клинически значимое улучшение симптоматики и уменьшение объема предстательной железы наступает примерно у 30-40% больных, причем у большинства из них не ранее чем через 6-12 месяцев после начала лечения Проскаром. Наилучшие результаты лечения наблюдаются у пациентов с большими железами (более 40 см3), в структуре которых преобладает эпителиальная ткань.
Таким образом, есть единственный препарат, который может у половины пациентов остановить рост аденомы, и даже немного ее уменьшить, улучшая мочеиспускание. Надо понимать, что Проскар может быть эффективен лишь при длительном постоянном приеме. Первые 6 месяцев – это только первый курс, который может показать, помогает ли препарат данному пациенту, или, при отсутствии какого-либо эффекта, лечение можно прекратить. При положительном действии Проскара его необходимо непрерывно принимать в течение не менее 2-х лет, а некоторым пациентам и дольше, чтобы быть уверенным, что заболевание остановлено.
Прогнозировать эффективность Проскара можно по уровню ПСА. Если он меньше 2 нг/мл, то скорее всего в железе мало эпителиальной ткани и от такого лечения будет мало толку. Не эффективен Проскар у пациентов с небольшой аденомой, растущей преимущественно в виде средней доли.
Недавно в наших аптеках появилось несколько дженериков финастерида – чешский препарат Пенестер, венгерский Простерид и индийский Финаст. Стоят они существенно дешевле Проскара.

В последние годы все больше внимание уделяется блокаторам α1-адренорецепторов, которые рассматриваются как перспективное направление медикаментозного лечения ДГПЖ. Проведенными исследованиями было установлено, что эти рецепторы локализуются преимущественно в области шейки мочевого пузыря, простатическом отделе уретры, капсуле и строме предстательной железы. Причем до 70% составляет подтип α1А-адренорецепторы. Их стимуляция, возникающая в результате роста и прогрессирования ДГПЖ, приводит к повышению тонуса мышечных структур основания мочевого пузыря, задней уретры и предстательной железы. Этот механизм, по мнению большинства исследователей, ответственен за развитие динамической обструкции при ДГПЖ.
Применение α1-адреноблокаторов (препаратов, блокирующих соответствующие рецепторы, далее будем называть их сокращенно α1-АБ) не только снижает тонус мышечных элементов шейки мочевого пузыря, предстательной железы и простатического отдела уретры, но и за счет расширения пузырных артерий уменьшает гипоксию, оказывая позитивное влияние на обменные процессы в стенке мочевого пузыря. А как уже было сказано, его состояние может играть решающую роль в течение заболевания.
Изучение результатов применения обычных α-адреноблокаторов у больных ДГПЖ началось в 1976 году. Было установлено, что длительный прием этих лекарственных средств при начальных стадиях ДГПЖ позволяет достигнуть 70% эффекта. Но эти препараты изначально создавались как гипотензивные, снижающие артериальное давление. В итоге применение их при ДГПЖ прекратилось из-за частого возникновения побочных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы, наблюдаемых у 30% больных.
В настоящее время в клинической практике при лечении больных ДГПЖ с успехом используются селективные α1-АБ, такие как альфузозин, доксазозин, теразозин, а также α1А-АБ тамсулозин. Не вдаваясь в детали сравнительного анализа этих препаратов, необходимо подчеркнуть, что все они обладают практически одинаковым клиническим действием при сопоставимом количестве побочных реакций, за исключением тамсулозина, который демонстрирует меньше побочных эффектов, связанных со снижением артериального давления. Большинство этих препаратов выпускается различными фармацевтическими компаниями под своими фирменными названиями. Поэтому сначала разберемся как действуют эти лекарственные средства, а затем перейдем к конкретным названиям.
Обобщенные данные контролируемых исследований свидетельствуют, что на фоне применения α1-АБ уменьшение симптомов в среднем составляет 50-60%, достигая в отдельных случаях 60-75%, оказывая влияние как на обструктивные, так и на ирритативные симптомы ДГПЖ.
Адреноблокаторы особенно эффективны у больных с выраженной дневной и ночной поллакиурией и императивными позывами на мочеиспускание при незначительных или умеренных симптомах динамической обструкции. На фоне лечения наблюдается увеличение максимальной скорости потока мочи в среднем на 1,5-3,5 мл/с или 30-47%. Достоверного изменения объема предстательной железы при лечении указанными лекарственными средствами не зарегистрировано.
Серией исследований была доказана безопасность и эффективность адреноблокаторов при длительном (более 6 месяцев) применении. При этом выраженное симптоматическое улучшение и динамика объективных показателей обычно наблюдаются в первые 2-4 недели применения α1-АБ и сохраняются в течение последующего срока лечения. Если положительного эффекта не удается достичь через 3-4 месяца, то дальнейшее использование указанных лекарственных средств является бесперспективным.
Важным является то, что α1-АБ не влияют на метаболизм и концентрацию гормонов и не изменяют уровня ПСА. Доксазозин и теразозин могут оказывать позитивное действие на липидный профиль, снижая уровень липопротеинов, холестерина и триглицеридов. Это представляется особенно важным с учетом данных, свидетельствующих о том, что уменьшение уровня общего холестерина на 1% ведет к снижению риска развития сердечно-сосудистых заболеваний на 2,5%. Таким образом, 3% снижение уровня холестерина, наблюдаемое на фоне лечения a1-АБ, позволит уменьшить этот риск примерно на 7,5%. В связи с этим, специальным показанием для назначения больным ДГПЖ таких a1-АБ, как теразозин или доксазозин, является сопутствующая гиперлипид- и/или гиперхолестеринемия.
Согласно сводным статистическим данным, побочные реакции на фоне применения α1-АБ регистрируются у 10-16% больных в виде недомогания, слабости, головокружения, головной боли, обмороков (2-5%), тахикардии или тахиаритмии. При этом отказываются от дальнейшего лечения α1-АБ из-за развития побочных явлений 5-8% больных. Следует иметь в виду, что частота возникновения нежелательных явлений зависит от дозы препарата и длительности его приема. С увеличением срока лечения число пациентов, отмечающих наличие побочных явлений, снижается.
Анализ результатов плацебо-контролируемых исследований свидетельствует о том, что в отличие от тамсулозина и альфузозина, при приеме которых частота развития гипотензии не превышает 1% и вполне сопоставима с плацебо, при лечении доксазозином и теразозином от 2 до 8% больных испытывают данное нежелательное явление. Необходима особая осторожность при назначении этих вазоактивных α1-АБ пациентам пожилого и старческого возраста, у которых из-за развития гипотензии и лекарственных взаимодействий использование подобных препаратов связано с дополнительным риском.
Следует учитывать, что лечение α1-АБ оказывается неэффективным у 13-39% пациентов. Кроме того, применение указанных препаратов не предотвращает дальнейшего увеличения размеров предстательной железы и развития осложнений ДГПЖ и не уменьшает риска хирургического лечения в будущем. В настоящее время α1-АБ используют в терапии ДГПЖ в основном как симптоматические средства для быстрого устранения беспокоящих пациента проявлений заболевания.
В настоящее время в аптеках имеется не менее десяти препаратов из группы α1-АБ. Безусловно, выбор оптимального лекарства остается за врачом-урологом, но по согласованию с пациентом. При этом необходимо учитывать субъективные и объективные параметры мочеиспускания, размеры и форму аденомы, состояние мочевого пузыря и количество остаточной мочи, а также сопутствующие заболевания пациента, в первую очередь артериальное давление, и материальные возможности пожилого человека.
Как уже было сказано выше, эффективность всех α1-АБ примерно одинакова, поэтому все перечисленные местные факторы важны скорее для решения принципиального вопроса о назначении этих препаратов. А вот на выбор конкретного препарата в первую очередь влияет состояние артериального давления пациента.
Если пожилой мужчина гипотоник (артериальное давление пониженное), он может принимать только практически не снижающий давление тамсулозин, известный у нас как Омник, производства японской компании Астеллас. При этом, в отличии от инструкции, мы рекомендуем принимать его по одной таблетке на ночь, как и все другие α1-АБ, чтобы перенести возможную гипотонию лежа. Омник продается в упаковках по 10 и 30 таблеток.
Если давление нормальное, то уже можно принимать альфузозин, выпускающийся французской компанией Санофи-Авентис под названием Дальфаз. Этот препарат действует на все α1-адренорецепторы (Омник только на α1А), поэтому он, помимо снятия обструкции, значительно улучшает кровоснабжение мочевого пузыря, борясь с ишемической болезнью детрузора. А сохранение его сократительной способности - может быть самое главное в лечение ДГПЖ. После непрерывной терапии Дальфазом улучшение качества мочеиспускания было отмечено у 87% пациентов. К окончанию первого года лечения суммарный балл IPSS уменьшился на 39%, а показатель качества жизни улучшился – на 29%. Максимальная скорость потока мочи увеличилась на 45% и стабилизировалась на достигнутом уровне. Дальфаз выпускается в двух дозировках. Давно известная форма Ретард 5 мг продается в упаковке 56 таблеток, которые принимаются 2 раза в день.
Недавно выпущена новая усиленная форма Дальфаз СР 10 мг. Специальная таблетка с замедленным высвобождением препарата в течение суток для равномерного, эффективного воздействия. Принимается Дальфаз СР по 1 таблетке на ночь. Существенным достоинством данного препарата является то, что после достижения стабильного улучшения при ежедневном приеме, можно перейти на прием через день с такой же эффективностью (но в два раза дешевле). Таблетка Дальфаз СР достаточно большая, но крошить ее нельзя. Продается это лекарство в упаковках по 10 и 30 таблеток.
Дальфаз широко и успешно применяется урологами с 1997 года, а совсем недавно препарат доказал свою эффективность в лечении расстройств мочеиспускания у женщин, что еще раз подтверждает благоприятное действие Дальфаза на мочевой пузырь в целом.
Гипертоническая болезнь сопутствует клинически значимой ДГПЖ в 25-40% случаев. Пациенты, страдающие повышенным артериальным давлением, могут принимать как уже перечисленные Омник и Дальфаз, так и различные препараты Доксазозина и Теразозина.
Доксазозин был разработан и до сих выпускается американской компанией Пфайзер под названием Кардура. Это лекарство принимается один раз на ночь, но при его приеме требуется постепенный подбор (титрование) дозы. С целью уменьшения количества побочных реакций лечение следует начинать с минимальных стартовых с последующим переходом к терапевтическим дозам. Кардура выпускается в упаковках по 30 таблеток в дозировках 1 мг, 2 мг, 4 мг и 8 мг. Наиболее рационально начинать лечение с таблеток дозировкой 2 мг и первые четыре дня принимать по ½ таблетки. Далее 8 - 12 дней принимать по целой таблетке, и либо при хорошем эффекте останавливаться на этой дозе, либо увеличивать до 4 мг (2 таблетки). В любом случае, следующую упаковку выгоднее купить по 4 мг и принимать по ½ таблетки или по целой.
Теразозин представлен в нашей стране двумя препаратами – Корнам словенской компании Лек и Сетегис венгерской компании Эгис. Последний привлек наше внимание сразу, как только 3 года назад появился в аптеках, оптимальным соотношением цены и качества. Сетегис выпускается в упаковках по 30 таблеток в дозировках 2 мг, 5 мг и 10 мг. Здесь мы рекомендуем покупать упаковку по 5 мг и принимать один раз на ночь по следующей схеме: первые 4 дня по ¼ таблетки, далее 8 – 12 дней по ½ таблетки. Если при этом не будет достигнуто желаемое улучшение мочеиспускания, дозу можно увеличить до целой таблетки (5 мг). Далее можно постепенно с интервалом в 10 дней еще увеличивать дозу, или вернуться к минимальной, но по согласованию с лечащим врачом. При остановке на дозировке 5 мг и более будет выгоднее приобретать упаковку Сетегиса по 10 мг, которой может хватить на 2 месяца лечения.
С одной стороны, α1-АБ, требующие титрования дозы, не очень удобны, но с другой, они позволяют постепенно выйти на самый оптимальный для данного пациента уровень дозирования, дающий максимальный эффект. К тому же, как уже говорилось, они уменьшают уровень холестерина и липопротеинов в крови, что тоже полезно.
Во многих исследованиях было показано, что Доксазозин и Теразозин снижают артериальной давление в среднем всего на 10-15 мм рт. ст. Наибольший эффект может быть при первом приеме, поэтому так постепенно и должна увеличиваться доза. В любом случае, наши пациенты должны учитывать этот побочный эффект, контролировать свое давление, а при появлении таких признаков гипотонии как головокружение, головная боль уменьшать дозу или прекращать прием препаратов.
Недавно в США опубликованы результаты длившегося в течение 5 лет исследования MTOPS, доказавшего у более 3000 пациентов, что комбинированная терапия Проскаром и α1-АБ обеспечивает более значительное улучшение симптоматики, снижает по сравнению с плацебо риск развития острой задержки мочи на 81%, а необходимость проведения хирургической операции на 67%.

Применение лекарственных средств растительного происхождения для лечения ДГПЖ имеет многовековую историю. Еще в древних шумерских списках, относящихся к 1750 г. до н. э., имеются указания на использование растений для лечения расстройств мочеиспускания у мужчин. В настоящее время препараты растительного происхождения популярны в Австрии, Германии, Италии, Испании, Франции, Швейцарии и Японии.

Для приготовления наиболее распространенных у нас фитотерапевтических препаратов используются следующие лекарственные растения:

Экстракты ряда тропических растений – Спеман

Рисунок 5.

По современным представлениям, эффективность лекарственных средств из растительного сырья определяется содержанием в них фитостеролов, наиболее важными из которых считаются ситостеролы. К сожалению, нет достоверных данных, раскрывающих фармакологический механизм воздействия ситостеролов при ДГПЖ.
Наиболее известными и хорошо изученными препаратами растительного происхождения являются липидостероловые экстракты Serenoa repens - Пермиксон (компания Пьер Фабр, Франция) и Pygeum africanum - Таденан (компания Бофур Ипсен, Франция).
Работы по созданию Пермиксона велись с начала 70-х годов, а его официальная регистрация во Франции состоялась в 1982 году. Результаты исследований свидетельствуют о существовании различных точек приложения и многоэтапности механизма воздействия препарата на ДГПЖ, которое проявляется в виде антиандрогенного, антипролиферативного (тормозящего развитие клеток), противовоспалительного и противоотечного эффектов на уровне предстательной железы.
Клинические результаты применения Пермиксона свидетельствуют о достижении достоверного положительного эффекта у большинства больных. При этом уменьшение симптоматики наблюдается у 47-77%, а улучшение объективных параметров состояния предстательной железы и функции мочевыведения у 60% больных.

В контролируемых исследованиях было доказано, что Пермиксон и финастерид (Проскар) в равной мере влияют на симптомы ДГПЖ. При этом:

• при приеме финастерида наблюдается более выраженное уменьшение предстательной железы, чем при приеме Пермиксона. Однако на симптоматический эффект лечения это не влияет;
• уровень ПСА значительно снижается при приеме финастерида и практически не изменяется при лечении Пермиксоном. Отсутствие динамики ПСА в последнем случае облегчает своевременную диагностику сопутствующего скрыто-протекающего рака предстательной железы;
• эффективность лечения Пермиксоном, в отличие от финастерида, не зависит от исходного объема предстательной железы;
• Пермиксон не влияет на половую функцию.

С учетом его противовоспалительного и противоотечного действия Пермиксон показан пациентам (особенно относительно молодого возраста с сохранной половой функцией) при сочетании ДГПЖ с хроническим простатитом, а короткими курсами и при одном простатите.
Препарат практически не имеет противопоказаний. Не описано случаев его взаимодействия с другими лекарственными средствами, что расширяет возможности применения Пермиксона у лиц пожилого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
Пермиксон принимается 2 раза в день во время еды по 160 мг. Выпускаются таблетки в двух дозировках по 80 мг (2 таблетки на прием) и по 160 мг (1 таблетка на прием).
Пермиксон надо принимать длительно, в начале 3–6 месяцев. В эти сроки отмечается явное улучшение мочеиспускание. Тогда для сохранения достигнутого результата целесообразно продолжить лечение. Многие пациенты принимают этот препарат годами, сохраняя достигнутый уровень мочеиспускания и качества жизни. Если же в результате 3-х месячного приема Пермиксона улучшение не наступило, следует искать другой подход к лечению.
Таденан (липидостероловый экстракт коры дикой камерунской сливы Pygeum africanum) широко применяется в современной клинической практике. Действующее начало этого комплексного препарата не выделено. Окончательно не изучен и механизм действия этого фитотерапевтического средства. Таденан не обладает гормональными свойствами. Многие авторы указывают на противовоспалительное действие препарата, его влияние на восстановление клеток железистого эпителия и секреторную активность предстательной железы, уменьшение гиперактивности и повышение порога возбудимости детрузора. Таденан тормозит рост фиброзной ткани в стенке мочевого пузыря, предотвращая развитие его трабекулярности.
В результате международных исследований по изучению эффективности Таденана в терапии ДГПЖ выявлено значительное клиническое улучшение у большинства пациентов. При этом частота дневного и ночного мочеиспускания уменьшилась вдвое, максимальная скорость потока мочи в среднем возросла на 17%, количество остаточной мочи уменьшилось на 25%. Улучшение мочеиспускания в целом произошло у 66% больных. Достоверного уменьшения размеров предстательной железы не отмечено.
Только у 1,1% пациентов при лечении Таденаном были зафиксированы побочные явления. При сочетании препарата с уроантисептиками или антибиотиками отмечался более выраженный положительный эффект у больных ДГПЖ в сочетании с хроническим простатитом.
Таденан выпускается в таблетках по 50 мг, которые принимаются 2 раза в день перед едой. Препарат целесообразно принимать периодическими курсами по 1,5 - 2 месяца.
В последние годы в наших аптеках появилось несколько препаратов, представляющих собой растительные экстракты американской саговой пальмы (синонимы: Serenoa repens, Sabalis serrulatae, Saw Palmetto, американская вееролистная пальма), в частности Простамол Уно, Серпенс, Простасерен, Простагутт, Простаплант и некоторые другие. Они отличаются от Пермиксона как местом сбора растительного сырья, так и технологиями его очистки и экстракции.
Часто указанные препараты в рекламных целях представляются как «копии» Пермиксона, а для подтверждения их эффективности приводятся результаты научных экспериментальных и клинических исследований Пермиксона. В то же время, в ходе аналитического сравнения Пермиксона и Серпенса, проведенного исследовательским центром компании Пьер Фабр в 1999 году, были выявлены значительные различия между препаратами в химическом составе и фармакологической активности. Установлено, что Пермиксон содержит достоверно больше свободных жирных кислот, в том числе лауриновой и олеиновой, меньше триглицеридов и оказывает более выраженное ингибирующее действие на 5α-редуктазу, нежели Серпенс. Этим могут быть обусловлены различия в клинической эффективности различных производных Serenoa repens.
В рекомендациях Международного согласительного комитета по проблеме ДГПЖ указывается на невозможность приравнивания друг к другу растительных препаратов, изготовленных из одного и того же сырья, и использования результатов исследований, выполненных с одним лекарственным средством, для продвижения другого.
Определенные исследования есть по препарату Простамол Уно производства компании Берлин Хеми. Полученные данные свидетельствуют о том, что при приеме данных экстрактов Sabalis serrulatae симптомы ДГПЖ уменьшались в среднем на 1,4 балла, максимальная скорость потока мочи увеличивалась на 1,9 мл/сек, объем остаточной мочи сокращался на 50%. Частота никтурии уменьшалась в среднем на 0,8 эпизода за ночь в группе активного лечения по сравнению с плацебо.
Простамол Уно выпускается в упаковках по 30 таблеток, содержащих 320 мг экстракта. Принимается по таблетке один раз в день после еды. Таким образом, упаковки хватает на месяц лечения. Курс лечения Простамолом должен быть не менее 6 месяцев.
Таким образом, имеющиеся данные по вопросу применения фитотерапевтических средств при лечении ДГПЖ позволяют констатировать, что указанные препараты оказывают позитивное влияние на субъективные и объективные проявления заболевания. Лекарства растительного происхождения также могут широко применяться в качестве профилактических средств у пациентов с начальной стадией ДГПЖ, как альтернатива длительному динамическому наблюдению.

В целом, при выборе растительного лекарственного препарата необходимо ориентироваться на хорошо изученные средства, эффективность и безопасность которых доказана и не вызывает сомнений.
Подводя итог столь длительного разбирательства с медикаментозной терапией ДГПЖ, хочется еще раз подчеркнуть следующее:
При назначении лекарственного препарата необходимо учитывать желательный срок наступления терапевтического эффекта, что определяется конкретной клинической ситуацией. Очевидно, что больные с выраженными симптомами нуждаются в лекарственных средствах, дающих быстрый клинический результат, тогда как пациентам с медленным прогрессированием заболевания можно рекомендовать препараты с отсроченным действием.
Успех лечения во многом зависит от баланса факторов эффективности и безопасности, которые в совокупности обеспечивают качество жизни пациента. Далеко не всегда надо стремиться к достижению максимальных показателей потока мочи у пациентов старческого возраста, если можно меньшими средствами добиться у них удовлетворительных параметров мочеиспускания и сохранить приемлемое качество жизни. В подобных случаях медикаментозная терапия способна обеспечить желаемый уровень эффективности при минимальном риске осложнений. Таким образом, лекарственная терапия может, с одной стороны, найти применение у больных с умеренными проявлениями ДГПЖ, а с другой - у отягощенных пациентов, где небезопасно использовать более агрессивные виды лечения.

Как уже было сказано, лет 15 – 20 назад еще не существовало эффективных лекарственных препаратов для терапии ДГПЖ, и наиболее распространенным методом лечения был хирургический. Сейчас оперируются 30% больных, что тоже немало. И основная причина столь высокой оперативной активности наших урологов – позднее обращение пациентов к врачу, когда уже ничего, кроме операции не может эффективно помочь.
Существует несколько оперативных методов, открытых и эндоскопических, с использованием различной современной техники. Выбор для каждого пациента должен быть индивидуален и учитывать жалобы на мочеиспускание, размеры и форму аденомы, состояние почек, мочевого пузыря и количество остаточной мочи, а также обязательно сопутствующие заболевания пациента, часто обуславливающие степень операционного риска.
Оптимальные условия для выбора имеются, когда операция выполняется в плановом порядке. Когда же произошла задержка мочи, и пациент нуждается в экстренной помощи, выбор для него значительно сужается, ибо вопрос может встать о жизни, а не о качестве мочеиспускания.

Чреспузырная аденомэктомия . К преимуществам данного вида оперативного лечения относят возможность его выполнения при любом типе роста и размерах аденомы. Специальными показаниями к данной операции служат большие или множественные камни мочевого пузыря, камень предпузырного отдела мочеточника, дивертикулы, опухоль мочевого пузыря, невозможность помещения больного в урологическое кресло для выполнения эндоскопического вмешательства из-за анкилоза тазобедренных суставов. Суть операции заключается в разрезе над лоном, вскрытии мочевого пузыря и тупом вылущивании указательным пальцем аденоматозной ткани из хирургической капсулы. На ложе удаленной аденомы и края рассеченной шейки мочевого пузыря накладывают швы или на несколько минут производится тампонирование салфеткой, смоченной перекисью водорода. В послеоперационном периоде большое внимание уделяется нормальной функции дренажей для предотвращения образования сгустков крови и противовоспалительного эффекта. Дренажи устанавливаются на срок до 7 суток, по ним мочевой пузырь постоянно промывается антисептическим раствором. Несмотря на существование более 100 методик гемостаза при выполнении чреспузырной аденомэктомии, интраоперационное и раннее послеоперационное кровотечения остаются одним из опасных осложнений этого метода лечения больных ДГПЖ, сопровождаясь кровопотерей от 500 мл до 1 литра и более. В первые три десятилетия прошлого века летальность после аденомэктомии предстательной железы составляла 14,8-20%. В последующие десятилетия отмечалась некоторая тенденция к снижению этих цифр. Так, летальность в 1929 г. составляла 7,8%, в 1940 г. - 4%, а в 1959 г. снизилась до 2-5%. Таким образом, летальность при аденомэктомии снизилась с 5,7% в 1938-1952 гг. до 1% к настоящему времени. Следует учесть, что летальность значительно возрастает при хронической задержке мочи и хронической почечной недостаточности, достигая 6,6-10,5%. Острая задержка мочи может привести к повышению летальности от 2,4-3,5% до 6,1-9,1%, а присоединение инфекционно-воспалительного процесса в мочевых путях и пиелонефрита удваивает операционный риск.
• Трансуретральная резекция (ТУР) . В настоящее время является основным методом оперативного лечения ДГПЖ. ТУР - это разновидность эндоскопической электрохирургической операции, при которой удаление тканей (резекция) и коагуляция сосудов осуществляется электрическим током высокой частоты при помощи специального эндоскопического инструмента - резектоскопа, проведенного по просвету уретры. В первом десятилетии 20 века Янг сконструировал эндоскопический инструмент с пробивающим концом для прокола простатической ткани, закрывающей шейку мочевого пузыря. В 1926 году М.Стерн разработал первый электрокоагулирующий инструмент с проволочной вольфрамовой петлей для резекции простаты и сделал термический резектоскоп. Немного позже в 1931 году Д.Маккарти спроектировал первый современный резектоскоп, совмещающий прямую оптику и возвратные режущие движения электрокоагулирующей проволочной петлей. Это базовое оборудование развивалось и технически совершенствовалось без больших изменений более 60 лет. До недавнего времени в США ежегодно производилось порядка 400 000 ТУР, и стоимость только оперативного лечения ДГПЖ составляет свыше 5 млрд долларов в год, занимая 38% времени урологов. В нашей стране ТУР в основном рекомедовалась тем больным, которым в силу тяжести состояния не всегда выполнима традиционная аденомэктомия. Основные преимущества ТУР перед открытой аденомэктомией – это отсутствие рассечения здоровых тканей при подходе к патологическому очагу; достижение надежного контроля за гемостазом; более легкое течение послеоперационного периода и короткий койко-день; возможность выполнения вмешательства у пациентов пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей патологией. Во время этой операции может быть удалено от 10 до 100 г ткани аденомы. После операции устанавливается специальный катетер Фолея, по которому до трех суток промывается мочевой пузырь. ТУР предпочтительнее открытой операции при объеме гиперплазированной железы менее 60-80 см3; подозрении на рак простаты; ожирении; сочетанных заболеваниях нижних мочевых путей; ранее перенесенных операциях на мочевом пузыре, простате, передней брюшной стенке, кишечнике; «истинных» и «ложных» (неудаленная ткань) рецидивах заболевания; предшествующем длительном консервативном (медикаментозном) лечении ДГПЖ; сочетании ДГПЖ с хроническим простатитом и камнями простаты. Противопоказания практически ограничены общими противопоказаниями к любому хирургическому вмешательству (крайне тяжелое состояние больного, острые заболевания органов и систем организма, некоррегируемые нарушения свертываемости крови и др.), а также острыми воспалительными заболеваниями органов мочеполовой системы и состояниями, при которых технически невозможно выполнить ТУР (анкилоз тазобедренных суставов, невозможность введения резектоскопа в мочевой пузырь). Наряду с преимуществами ТУР имеются и некоторые отрицательные стороны этой операции. Как и при аденомэктомии, одним из наиболее частых осложнений являются ранние и поздние кровотечения. Причинами их могут быть повреждение основных ветвей уретральной группы артерий, попадающих в зону резекции в области шейки мочевого пузыря, предстательной части мочеиспускательного канала. Варикозное расширение вен мочевого пузыря, повреждение венозного сплетения может привести к сильному венозному кровотечению. Объем кровопотери может быть от 50 до 1000 мл и более, что требует переливания крови у 2-4% больных. Любая кровопотеря неблагоприятно отражается на общем состоянии больных пожилого и старческого возраста, в особенности с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. В совокупности различные осложнения ТУР наступают в среднем в 15% случаев. Как и после аденомэктомии, у 1% больных возникает послеоперационное недержание мочи. Достаточно часто встречаются такие нарушения сексуальной функции, как импотенция (в среднем у 16% с колебаниями от 4% до 40%) и ретроградная эякуляция (до 80%). При последнем нарушении сперма во время полового акта выбрасывается не наружу, а в мочевой пузырь. При этом ощущения оргазма сохраняются. Поэтому желающие иметь позднего ребенка должны решить этот вопрос до операции. Улучшение результатов ТУР путем усовершенствования техники операции, использования эндовидеосистем, применения современных антибиотиков позволило снизить уровень послеоперационной смертности с 2,5% в начале 60-х годов. до 1,3% в конце 70-х годов и до 0,23% в последние годы. И аденомэктомия, и трансуретральные операции по поводу ДГПЖ выполняются обычно под самым щадящим методом обезболивания – эпидуральной анестезией. Суть этого метода в проколе иглой между поясничными позвонками и проведении тончайшего катетера в околопозвоночное пространство (а не в спинной мозг, как многие бояться). По катетеру вводится местный анестетик Лидокаин, снимающий всю болевую чувствительность в зоне операции. При такой анестезии не требуется искусственной вентиляции легких, отключения сознания и пациент может даже общаться с врачами во время операции.
• Трансуретральная лазерная хирургия ДГПЖ . В последние годы различные высокоинтенсивные лазеры становятся такими же обычными инструментами хирурга, как давно известный электронож или коагулятор. Одним из наиболее распространенных является ИАГ-неодимовый лазер с длиной волны 1,06 мкм. Он применяется в медицине с 1964 года, но только в 1975 году вошел в урологическую клинику, вначале для эндоскопического лечения рака мочевого пузыря. Использование лазерной энергии для коагуляции ДГПЖ эндоскопически предствляло большой интерес, но было невозможно из-за трудности направления лазерного излучения в предстательную железу. В 1991 году Д.Джонсон представил первое в США исследование возможностей 600 мкм световода, оснащенного устройством для поворота излучения на 90°, для проведения лазерного воздействия на простату (Рис. 6).

Рисунок 6.

Сутью данной методики является подведение энергии лазерного излучения трансуретрально к простате через цистоскоп, посредством специальных передающих систем с отклоняющими в сторону отражателями - световодов бокового прижигания. При этом фототермическое воздействие может быть в виде как коагуляции, так и вапоризации. Во время облучения ткань сморщивается, отодвигается и иногда слышится хлопок, вызванный субэпителиальным вскипанием простатической ткани. Глубина отграниченной зоны некроза составляет до 2 см от уретры по направлению к интактной капсуле. Вне этой зоны ткани остаются неизмененными.
После коагуляционного некроза в любой ткани процесс заживления происходит когда зона некроза отграничивается, некротические ткани рассасываются и в конце концов замещаются рубцовой тканью, как при классическом инфаркте миокарда. Однако, внутриполостная поверхность некротической ткани в простате омывается струей мочи, и удаление ткани в значительной степени происходит путем постепенного выделения малого количества некротического материала. Нормальные процессы заживления проходят в паренхиме предстательной железы, и некротические ткани внутренней поверхности удаляются через полости. Реэпителизация начинается здесь, и удивительно быстрыми темпами. Коагулированная ткань обеспечивает защитный слой, под которым происходит быстрое заживление, но места наиболее удаленные от уретры и потока мочи заживают быстрее, чем места смежные с уретрой. При этом после лазерного воздействия, в отличие от любых других методов, очень редко образуются грубые рубцы, вызывающие сужения (стриктуры) уретры.
Мы начали делать эти операции нашим пациентам в 1994 году, используя лазер и световоды, сделанные Санкт-Петербургскими физиками (не стоит забывать, что лазер изобрели в нашей стране). За 10 лет прооперировано больше 1000 больных.
Операция проходит практически бескровно. Также на несколько суток устанавливается катетер Фолея, но промывание мочевого пузыря необходимо далеко не всегда. В послеоперационном периоде не требуется обезболивание, длительный постельный режим, сложный уход. Такая щадящая методика позволяет прооперировать и очень пожилых (80–90 лет), отягощенных многими болезнями стариков. Для нескольких сотен наших пациентов эта операция стала последней возможностью вернуть самостоятельное мочеиспускание.
Особенностью лазерной операции является то, что, пока не отторгнуться все коагулированные ткани и эпителизируется зона некроза, сохраняются частые позывы к мочеиспусканию. Это может длиться до двух месяцев, поэтому говорят, что лазерная операция не для нетерпеливых мужчин.

Как уже говорилось, выбор из перечисленных оперативных вмешательств может спокойно проводиться врачом и пациентом в плановом порядке. Когда происходит острая задержка мочи также следует стремиться к выполнению радикальной операции. Для этого очень важно не тянуть время в надежде, что все обойдется, а как можно быстрее госпитализироваться в специализированное урологическое отделение.
Лишь в отдельных случаях, а также при наличии тяжелых расстройств сердечно-легочной системы или других тяжелых сопутствующих заболеваниях у ослабленных больных пожилого возраста, операционное вмешательство расчленяют на два этапа. Сначала выполняют операцию на мочевом пузыре и дренируют его через надлобковый свищ, а затем решают вопрос о радикальной операции.
Операция наложения мочепузырного свища называется цистостомией, а сам свищ, соответственно, цистостомой. Если в самое ближайшее время (без выписки домой) не планируется второй этап операции, обязательно выполнение эпицистостомии – высокого сечения мочевого пузыря. При этой операции, которая может производиться под местной анестезией, делается разрез как при аденомэктомии. Выделяется передняя стенка мочевого пузыря, разрезается, выполняется ревизия мочевого пузыря с удалением камней, если таковые имеются. Далее стенка мочевого пузыря возле отверстия подшивается к плотной ткани передней брюшной стенки – апоневрозу. Таким образом свищ становится фиксированным, не может сместиться или закрыться при выпадении дренажа.
В последнее время все чаще при острой задержке мочи урологи и хирурги используют троакарное дренирование мочевого пузыря. Операция заключается в проколе через брюшную стенку наполненного мочевого пузыря специальным инструментом – троакаром, по которому устанавливается дренажная трубка. Надлобковая троакарная цистостомия имеет то преимущество перед эпицистостомией, что легче переносится больными и может быть выполнена при тяжелых сопутствующих заболеваниях. Однако, если дренаж выпадет из цистостомы, или будет неосторожно выдернут пациентом, отверстие в мочевом пузыре сместиться относительно брюшной стенки. После этого найти свищевой ход и поставить новый дренаж удается далеко не всегда. К тому же при троакарной цистостомии обычно устанавливается тонкая дренажная трубка, которая плохо отводит мочу, быстро засоряется, что вызывает застой мочи и воспаление.
Что же делать пациентам и их родственникам, когда задержка мочи уже случилась и наложена цистостома. В первую очередь постараться решить вопрос о перспективе выполнения возможной для данного больного радикальной операции с целью восстановления самостоятельного адекватного мочеиспускания. Такой вопрос может не ставиться, если человек прикован к постели (например, после перенесенного инсульта). В этом случае отведение мочи по катетеру может быть даже легче в плане ухода.

Существуют два типа катетеров, которые могут быть установлены в цистостому. Катетер Пеццера представляет из себя резиновую трубку с грибоподобной головкой с отверстиями на одном конце. Он может устанавливаться только врачом-урологом путем растягивания резины на металлическом проводнике. За счет своей головки катетер удерживается в мочевом пузыре, но, если сильно потянуть, может быть выдернут.
Сейчас все шире используются 2-х ходовые катетеры Фолея. У них на конце после свободного проведения в мочевой пузырь раздувается баллончик объемом 5 – 10 мл, который не позволяет извлечь катетер. При необходимости замены баллончик легко сдувается с помощью обычного шприца через специальный клапан. Менять катетер Фолея может квалифицированная медсестра, и даже родственники больного после недолгого обучения.
Катетеры бывают различных размеров (по диаметру), которые обозначаются номерами от 14 (самый тонкий) до 36. Обычно после эпицистостомии устанавливают катетер №30. Стоят оба типа катетеров примерно одинаково.
Ежедневно необходимо промывать катетер и мочевой пузырь не менее чем одним литром антисептического раствора, который можно приготавливать в домашних условиях. Можно использовать раствор фурацилина (2 таблетки 0,5 на 1 литр вскипятить и остудить), 1% раствор борной кислоты (10 г на литр кипятка развести и остудить), которая будет нейтрализовывать щелочную реакцию в мочевом пузыре, чтобы не образовывались фосфатные камни.
Хорошим антисептиком для санации мочевого пузыря является Бетадин (Поливинилпирролидон йода). Этот препарат обладает широким спектром противомикробного действия, активен в отношении бактерий, грибов, вирусов, простейших. 0,1% раствор Бетадина готовится непосредственно перед использованием путем добавления к 1 литру охлажденной кипяченой воды 10 мл выпускающегося для наружного применения 10% Бетадина. Приготовленный раствор имеет темно-коричневую окраску. Можно чередовать промывания Бетадином (1 раз в 3 – 5 дней) с вышеуказанными антисептиками.
Для промываний мочевого пузыря необходимо использовать специальный шприц объемом 50–100 мл, или резиновую грушу (удобнее без пластмассового наконечника) также объемом 100–150 мл. Во время процедуры пациент может попытаться помочиться, и, если получиться, это будет полезно для промывания уретры. Однако, такое «восстановление» мочеиспускания не означает, что теперь можно будет закрыть цистостому без операции.
Саму цистостомическую рану следует ежедневно обрабатывать как обычную небольшую ранку и закрывать марлевой салфеткой. Менять катетер полагается в среднем один раз в месяц, или чаще, если он начинает плохо промываться, отток мочи ухудшается и возникают частые, болезненные позывы к мочеиспусканию.
Для сбора мочи из катетера существуют специальные герметичные мочеприемники объемом от 0,5 до 1,5 литров с соединительными трубками разной длины и клапаном для слива мочи. Мочеприемник должен всегда находиться ниже уровня таза, а у лежащего больного на полу. Соединительная трубка не должна перегибаться, поднимаясь выше свища. За этим надо следить, потому что некоторые наши дедушки норовят повесить мочеприемник через шею. Во избежание проникновения инфекции в мочевой пузырь мочеприемники желательно почаще менять или промывать моющими и дезинфицирующими средствами.
Тем пациентам, которые сохранили способность к самообслуживанию через месяц после операции, когда цистостома сформируется и станет более герметичной, днем лучше ходить без мочеприемника, закрывая катетер пробкой. С интервалом 1–2 часа у них будут возникать позывы к мочеиспусканию, когда следует открыть катетер и слить мочу в унитаз или банку. Таким образом сохраняется емкость мочевого пузыря, который, будучи постоянно пустым, постепенно сморщивается, и меньше инфицирование. На ночь, чтобы не вставать, можно подключать мочеприемник.
Жизнь с цистостомой пожилыми мужчинами воспринимается по-разному. Многие готовы на все и категорически отказываются жить со свищом, а некоторые приспосабливаются и не соглашаются даже на безопасную операцию. Бывает, пациенты и их родственники отказываются от радикальной операции, подразумевая, что осталось недолго, доживет и так. Но проходят годы, и неоднократно вспоминается упущенная возможность излечения, потому что дедушка живет и мучается.

Помимо медикаментозных и хирургических методов лечения ДГПЖ существуют альтернативные, основанные на использовании специальных устройств или физических приборов. Большинство этих методик у нас не имеют широкого применения из-за, с одной стороны, их нерадикальности, с другой, высокой стоимости оборудования и расходных материалов, поднимающих цену процедуры до нескольких сотен долларов. Однако, такое лечение может быть иногда единственно возможным для некоторых пациентов.
Простатические стенты. Идея сохранения просвета органа в раскрытом состоянии за счет самоудерживающихся эндопротезов не является новой для урологии. К.Фабиан в 1980 году описал использование раскрывающегося стента или «спирали» при лечении заболеваний нижних мочевых путей. Значительный первоначальный опыт в применении простатических стентов для лечения ДГПЖ стал накапливаться в клиниках Великобритании.
Этот эндопротез представляет собой скрученную сетку цилиндрической формы, состоящую из немагнитного сплава (Рис. 7). За счёт своей лучеобразной конструкции сетка оказывает давление по направлению изнутри кнаружи на стенки простатического отдела уретры для сохранения ее просвета в раскрытом состоянии. Эндопротез легко устанавливается при уретроцистоскопии. После того, как достигнуто правильное положение стента, удаляется подающая часть и стент самостоятельно раскрывается в просвете уретры. Если он оказывается расположенным неправильно, то может быть смещен или удалён эндоскопически.

Рисунок 7.

Эпителизация эндопротеза, установленного в простатический отдел уретры, происходит через 4-6 месяцев. Непосредственно после установки стента отмечаются жалобы на учащенное болезненное мочеиспускание. С течением времени данные симптомы постепенно регрессируют и полностью исчезают через несколько месяцев. При этом хороший клинический эффект достигается у 90% больных.

Потребность в менее инвазивных и более простых видах лечения ДГПЖ привела к появлению в последние десятилетия множества методов, связанных с применением высоких энергий. К ним относятся и так называемые термальные методы - термотерапия, термокоагуляция и термоаблация.
Трансректальная фокусированная ультразвуковая термоаблация простаты. Лечение осуществляется в автоматическом режиме под внутривенной или эпидуральной анестезией с помощью специального трансректального излучателя, фокусирующего ультразвуковой пучок в область предстательной железы. Подача высокоинтенсивной сфокусированной ультразвуковой энергии производится в импульсном режиме. Продолжительность импульса составляет 1-9 секунд, после чего производится ультразвуковой контроль. Во время проведения процедуры температура в зоне воздействия может достигать более 85оС. Зона повреждения ткани после единичного импульса может быть диаметром 1,5 мм и 8 мм в длину.
После проведения процедуры большинство пациентов нуждается в отведении мочи путем установления надлобкового дренажа или уретрального катетера на срок до 6 дней, это связано с развитием у части больных острой задержки мочи. В результате применения метода получено улучшение субъективной симптоматики по шкале IPSS у 52% и увеличение объемной скорости мочеиспускания у 63% пациентов.
Трансуретральная игольчатая аблация простаты (TUNA). Лечение выполняется под эпидуральной или местной анестезией. Специальный аппликатор проводится по уретре и устанавливается в простатическом отделе. Инструмент поворачивают на 90° в сторону одной из боковых долей железы, иглы в защитном кожухе вводят на определенную глубину в ее ткань, защитную оболочку оттягивают назад, открывая иглы, после чего подают радиочастотную энергию и производят термокоагуляцию. При этом температура в железе достигает 75оС. Вокруг игольчатых электродов возникает некроз тканей на протяжении 2 см макроскопически и до 3,5 см микроскопически. Продолжительность сеанса - 30 минут. Затем иглы возвращают в исходное положение, катетер поворачивают вокруг своей оси и аналогичную процедуру выполняют на другой доле предстательной железы. Расстояние, на которое вводятся иглы, длина открытого участка иглы и число вколов определяют, исходя из размеров предстательной железы и простатического отдела уретры по данным УЗИ.
Метод приводит к улучшению субъективных и объективных показателей в 70-85%,. однако необходимо отметить среди осложнений острую задержку мочи в 20-41% случаев.
Трансуретральная микроволновая термотерапия (Термекс, Протатрон). Термотерапия предусматривает воздействие на простату температурой в пределах 45-60оС. Подача микроволновой энергии достигается специальным уретральным катетером с водяным охлаждением. Механизм действия термотерапии заключается в образовании зоны некроза в глубине ткани предстательной железы при сохранении простатического отдела уретры интактным. Последующее замещение некротизированных участков более плотной фиброзной тканью приводит к подтягиванию стенок уретры к периферии, в результате чего уменьшается уретральное сопротивление и обструкция.
Клинические результаты применения метода большинством авторов оцениваются положительно. По сводной статистике, объективный эффект лечения отмечается у 40-75% больных, а субъективный - у 50-80%. В тоже время указывается на ряд тяжелых осложнений - спазм мочевого пузыря (70%), незначительная гематурия (50-70%), дизурия (48%), боль в уретре или промежности (43%). Эти симптомы не требуют прекращения лечения и исчезают самостоятельно. Частым осложнением термотерапии является острая задержка мочи, требующей кратковременного дренирования мочевого пузыря уретральным катетером или путем троакарной цистостомии. Геморрагические осложнения минимальны. Нарушений половой функции, стриктур уретры, склероза шейки мочевого пузыря и недержания мочи не отмечено. Эффективность метода и частота осложнений пропорциональны мощности приложенной энергии.

В заключение столь длительного разговора о ДГПЖ, в качестве лирической иллюстрации вышеизложенного позволим себе привести стихотворение нашего пациента М.Комиссарова:

     Это слово до боли знакомо,
     Я его вспоминаю с тоской.
     Аденома, моя аденома,
     Я не знаю, что делать с тобой.
     Мне давно бы с тобою расстаться,
     Но мешает болезней «букет»:
     Лишь «цепному процессу» начаться -
     И тогда уж спасения нет.
     Много лет ты со мною ходила,
     Не давала мне лишних забот,
     Но внезапно уретру закрыла,
     И катетер был врезан в живот.
     Ты вступила в последнюю фазу,
     И теперь я расстанусь с тобой:
     Пусть сожжет тебя доблестный лазер
     И вернет мне душевный покой.